La designación “Seguro de salud de terceros” no se refiere a una tercera compañía o póliza de seguros de salud, sino que se refiere a la compañía de seguros de salud que paga la atención médica cubierta por una póliza, según la oficina de EE. UU. de estadísticas laborales. El seguro de salud de terceros también se conoce como “pagador de terceros” y “pagos de terceros”. El acuerdo generalmente involucra a una compañía de seguros. Sin embargo, la cobertura de seguro de salud puede involucrar a dos compañías de seguros, como ocurre con personas retiradas que tienen seguros emitidos por el gobierno y seguros privados. Las leyes del gobierno federal y estatal regulan el uso de administradores de terceros y el procesamiento de los pagos de seguro primario y secundario. persona que es legalmente responsable de pagar las facturas médicas o, si no la misma, el paciente que está asegurado bajo la póliza. La segunda parte es el proveedor de atención médica, como una clínica, un hogar de ancianos, hospital o médico. El tercero, que es el proveedor de seguros de salud, paga facturas médicas en nombre de la primera parte. La aseguradora de terceros, que no está involucrada y fuera de la relación entre la primera y la segunda parte, proporciona cobertura de seguro bajo una póliza que detalla los términos de cobertura, como los montos de reembolso. El tercero, según lo definido por la American Health Information Management Association, no se refiere a la posición de la aseguradora en la cobertura del asegurado, como primario o secundario.
Administradores de terceros <// B>
El administrador de terceros, que no es la aseguradora de terceros o el titular de la póliza, procesa reclamos y pagos de seguro y administra otros aspectos del plan de seguro de salud, incluido el mantenimiento de registros. La Sociedad de Administradores de Beneficios Profesionales señala que las leyes estatales requieren licencias y registro para individuos y empresas que trabajan como administradores de terceros. Los programas de educación y certificación proporcionan el conocimiento que los administradores de terceros necesitan para administrar los planes de seguro de salud. El administrador de terceros, o TPA, administra el programa de seguro de salud, interpreta la póliza y paga reclamos utilizando fondos de la aseguradora de tercera parte. El TPA asegura que el empleador, el plan de seguro de salud y el procesamiento de reclamos cumplan con las leyes estatales y federales. > Proyecto de ley de proveedores de atención médica por los servicios presentando reclamos al pagador externo. El tercero, o la compañía de seguro de salud, paga el reclamo según lo indique la póliza o contrato de seguro de salud o según lo requerido por las regulaciones gubernamentales. Los pagadores de terceros negocian y contratan para usar diferentes métodos de reembolso de tarifas. Un ejemplo es el método de tarifa por servicio que paga tarifas predeterminadas por cada servicio en función de un programa de tarifas de pagos promedio o mínimo. Las compañías de seguros operan diferentes tipos de organizaciones de atención administrada, como la organización de mantenimiento de la salud, o HMO, y la organización de proveedores preferidos, o PPO. Compañías de seguros de terceros que brindan programas de implementación de atención administrada, como la educación del paciente y la evaluación de calidad, para controlar los costos, la calidad de los servicios y los resultados de la atención.
pagadores primarios y secundarios </b >
Los pagadores de terceros deben seguir leyes y regulaciones para el pago de reclamos cuando un paciente está cubierto por más de una póliza de seguro. Una aseguradora de terceros necesita información sobre otra cobertura de seguro para determinar cómo procesar las reclamaciones. Por ejemplo, las regulaciones federales requieren que Medicaid sea el “pagador del último recurso” cuando un paciente está cubierto por otros portadores de terceros o por Medicare. Las otras compañías de seguros deben pagar sus partes de la factura antes de que Medicaid procese el reclamo. Las aseguradoras de terceros también deben informar sobre el reclamo de Medicaid cualquier pago recibido por reclamos médicos de otros proveedores de seguros. Las aseguradoras de terceros también identifican a las compañías de seguros primarias y secundarias para procesar reclamos. Un ejemplo es un paciente que recibe cobertura primaria a través de su empleador y cobertura secundaria a través del seguro de salud de su esposa de su empleador. Un operador secundario paga su parte de la factura después de que el operador principal paga su porción. La aseguradora de terceros puede ser un transportista primario o secundario
referencia:
- www.bls.gov/ncs/ebs/sp/healthterms.pdf
- www.amcp.org/workarea/downloadasset.aspx?id=11743
- www.spbatpa.org/node/1600
