La atención administrada evolucionó como un medio para controlar los costos de atención médica que se disparan bajo el sistema tradicional de tarifa por servicio. Es un sistema de atención médica que está expresamente diseñado para administrar la prestación de servicios de salud de manera eficiente y rentable. Hoy, más de la mitad de todos los estadounidenses con cobertura de seguro de salud tienen una política de salud de atención administrada. También es el plan de salud más común ofrecido por los empleadores.
Las dos organizaciones principales de atención administrada (MCO son las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) y las organizaciones de proveedores preferidos (PPO).
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO)
El término “mantenimiento de la salud” se deriva del énfasis de HMOS en la atención preventiva, que se basa en la idea de que manteniendo a sus miembros saludables, evitará más los costosos gastos médicos de un Condición prevenible. Con este fin, las HMO proporcionan atención preventiva, como visitas de bebé, mamografías, inmunizaciones y físicos.
El HMO es tanto la aseguradora como el proveedor de atención médica, con su propia red de personal y personal de atención médica Instalaciones. La HMO tiene sus propios hospitales y clínicas, y emplea su propio personal de atención médica o contrata con una red de médicos y prácticas médicas individuales para prestar servicios
Los HMO son los más restrictivos de los gestionados de los administrados Planes de atención, ya que limitan estrictamente sus opciones de beneficios, procedimientos y proveedores de atención médica. Su elección de médicos y hospitales, por ejemplo, se limita a su red de proveedores de atención médica. Si la atención requerida requiere un proveedor fuera de la red, se debe obtener autorización expresa de su médico de atención primaria antes de obtener este servicio. Se realizan excepciones para la atención de emergencia.
HMO generalmente requiere que seleccione un médico de atención primaria de los médicos dentro de su red. Este médico administra todos los aspectos de su atención médica. Si se requieren los servicios de un especialista, su médico principal debe proporcionar y autorizar una referencia para esta atención. Cualquier servicio adicional, como pruebas de laboratorio o radiografías, también requiere su preautorización. En este sentido, su médico de atención primaria actúa como un guardián de la HMO, ayudando a minimizar los costos al eliminar el uso de servicios que no son médicamente necesarios.
Se requiere un copago para cada visita al médico o emergencia cuidado. Sin embargo, a diferencia de los planes de tarifa por servicio, donde se requieren formularios de reclamo para las visitas al médico, una tarjeta miembro es todo lo que se requiere si tiene cobertura HMO.
mientras que los planes de tarifa por servicio, Requerir formularios de reclamación para visitas al médico, bajo la HMO, todo lo que necesita es una tarjeta para miembros. El consultorio del médico usa esto para verificar la cobertura y coordinar la facturación para su atención con la HMO. También se debe realizar un copato en cada visita al médico.
pros
§ Estos son los menos costosos de todos los planes de atención médica.
ã § Proporciona atención médica integral que incluye atención preventiva y de emergencia
Aparte de su prima mensual, hay pocos o ningún gasto de bolsillo
“HMOS Ponga un gran énfasis en la atención preventiva y brinde cobertura para ello.
ã § Hay mucho menos papeleo involucrado bajo un plan de salud HMO
contrams
§ si su médico de atención primaria no es parte del Red, tendrá que cambiar a los médicos o pagar la atención de su bolsillo.
`Aunque son los planes menos costosos, los planes de salud HMO a menudo limitan la cobertura o el acceso a los beneficios en su intento de reducir los costos.
⧠hay un período de espera más largo para citas médicas y especializadas que los planes de salud de la tarifa por servicio y PPO.
Organización del proveedor preferido (PPO) < /b>
El PPO es un cruce entre la tarifa por servicio y HMO. Al igual que la HMO, PPOS contrata con varios hospitales, médicos y otros profesionales de la salud para prestar servicios de salud a tarifas con descuento. Sin embargo, según un plan de salud PPO, puede visitar cualquiera de los proveedores de salud dentro de esta red y pagar la misma tarifa con descuento acordada. Esta forma de atención administrada se describió como el equivalente a un club de compra de descuento para la atención médica.
Otras similitudes con la HMO incluyen:
*un copago para su médico visitas
*Un énfasis en preventivo atención
*No se requieren formularios de reclamo para obtener cobertura de atención médica
*Un requisito para seleccionar un médico de atención primaria para administrar su atención médica
Al igual que los planes de tarifa por servicio, Puede optar por obtener atención médica de un proveedor de no redes. Sin embargo, solo puede ser elegible para una cobertura limitada para ese servicio, y generalmente le costará más de su bolsillo. En algunos casos, se puede negar la cobertura.
pros
*Los planes PPO le brindan más flexibilidad y control para tomar decisiones sobre su propia atención médica.
*Puede ver a cualquier médico dentro de la red PPO, en lugar de un médico de atención primaria
No necesita una derivación para ver a un especialista
*como el HMO, PPOS proporciona atención médica integral que incluye preventivo. y atención de emergencia
contrams
*Los planes PPO son más caros que las HMO en la prima mensual
*de los gastos de bolsillo, como deducibles y coegues, se suman a los Costos de su seguro de salud.
