En junio de 2004, mi (ahora) esposo ingresó al hospital cuando fue a la sala de emergencias con dolor abdominal severo. Una semana después, fue dado de alta, menos su vesícula biliar.
Durante los meses de verano, mi esposo recibió numerosas facturas de médico pequeños que había asumido que eran parte del reclamo durante su estadía en el hospital. Pagó el copago requerido en cada una de estas facturas y, dado que había sido admitido a través de la sala de emergencias, no tenía ninguna razón para pensar que United Healthcare no cubriría su cirugía o su estadía en el hospital. Según su plan de seguro de salud, cualquier estadía en el hospital y una cirugía posterior que provenía de una visita a la sala de emergencias estaba completamente cubierta, menos cualquier médico individual cteñido. Si hubiera visitado al médico previamente quejándose de dolor abdominal, entonces el reclamo podría haber sido negado debido a su cláusula de condición preexistente. Como ese no era el caso, él siguió su camino alegre y no volvió a pensar en eso.
En noviembre de 2004, llegó un proyecto de ley de un recaudador de facturas. Fue para una factura del hospital no remunerada por una suma de $ 67,000. Esta fue la primera indicación de que tal vez algo había salido mal con el reclamo de seguro de salud. Mi primer pensamiento fue que el hospital probablemente había enviado la factura antes de que el seguro de salud hubiera procesado el reclamo. Mi esposo llamó a United Healthcare para confirmar mi sospecha, donde le dijeron que el reclamo había sido denegado, y la compañía de seguros de salud citó el motivo de la negación se debió a una condición preexistente. Después de que se le hicieran varias preguntas que rodean la estadía en el hospital donde mi esposo iteró que nunca había visto a un médico por dolor abdominal, el ajustador de seguros parecía satisfecho de que el error estaba en su parte y dijo que solicitaría que el reclamo fuera reprocesado. El ajustador también dijo que enviaría un cuestionario que hizo las mismas preguntas que acababa de hacerle a mi esposo. Mi esposo recibió un número de teléfono y un número de reclamo si siente la necesidad de hacer un seguimiento. La carta prometida nunca llegó, lo olvidamos, y debido al silencio de la Agencia de Seguros de Salud, asumimos que el asunto había sido atendido. De una agencia de cobro de terceros, que ofrece liquidar la factura de $ 67,000 por la mera suma de $ 23,000. Obviamente, algo había vuelto mal de nuevo. Por ahora, mi esposo se había mudado a otro trabajo y ya no tenía un seguro de salud con United Healthcare. También nos habíamos movido durante este tiempo. . Pensé que esto nos compraría algún tiempo para resolver las cosas antes de que la agencia de cobranza exigiera una cita en el tribunal. También pondría oficialmente la deuda en cuestión en el estado de disputa sobre el informe de crédito de mi esposo. Nos enviaron una copia de la factura del hospital, que tenía 57 páginas.
Encontramos el número de teléfono y el número de reclamo y llamamos a United Healthcare, solo para descubrir que el número de teléfono le dio a mi esposo por el ajustador por el ajustador ya no estaba en uso. Me conecté en línea y después de mucho cavar, logré encontrar un número de teléfono. No encontré este número de teléfono en ningún lugar del sitio web de United Healthcare; Más bien recorrí Internet y encontré un foro de usuarios donde un usuario lo había publicado.
así comenzó nuestra estancia en el infierno del reclamo de seguro médico. Le expliqué el escenario al primer representante, y ella parecía muy comprensiva y se disculpó por nuestros problemas. Cuando le di el número de reclamo, descubrió que el número de reclamo que nos habían dado hace mucho tiempo en realidad era por un reclamo diferente, y ese se le había pagado. Mientras tanto, no parecía haber registro en el archivo para su estadía en el hospital. El representante me dijo que no había reclamos pendientes, pero debido a la edad de esta afirmación, lo más probable es que se hubiera purgado de su sistema electrónico y almacenado en una película. Ella puso una solicitud para sacar el reclamo del almacenamiento; Me dijeron que tomaría dos semanas.
Dos semanas después, llamé nuevamente para asegurarme de que hubieran podido recuperar el reclamo. Una vez más, tuve que explicar de nuevo lo que había sucedido. Este representante también parecía agradable, y logró ver la afirmación que había sido sacada del almacenamiento. Ella me informó que el reclamo había sido negado. ¿La razón? Había sido una condición preexistente. Le pregunté cortésmente si podíamos solicitar que el reclamo fuera reprocesado y explicado una vez más que la estadía en el hospital y la cirugía no estaban relacionadas de ninguna manera con una condición preexistente. Desde que había sido admitido a través de la sala de emergencias, ella estuvo de acuerdo y me dijo que tomaría dos semanas reprocesar el reclamo.
Marqué el calendario y volví a llamar dos semanas después. Revisé toda la historia nuevamente a un representante diferente, que simplemente se rió entre dientes y dijo que tomaría al menos treinta días reprocesar un reclamo, y que era demasiado pronto para saber los resultados.
Marcé. El calendario y cuando había pasado un mes desde que solicitó el reprocesado, llamé y hablé con otro representante diferente, quien me dijo que el reclamo no podía procesarse porque estaban esperando que nos devolviéramos algunos documentos. Pregunté qué papeleo podría ser, y el representante dijo que era un cuestionario que necesitábamos completar y regresar. Informé al representante que este era el primero en que nos habían informado de tal carta, por lo que hizo una solicitud para que nos enviaran el cuestionario. Aconsejó que permitiera dos semanas para que llegara el cuestionario.
Después de pasar dos semanas más, llamé para informar a United Healthcare que el cuestionario prometido no apareció. Una vez más, hablé con un representante aún diferente, y tuve que volver a contar mi historia a esta persona. Este representante me dijo que sus registros mostraron que habían sido enviados. Pidí verificar la dirección a la que enviaron el cuestionario, y el representante sacó una dirección de la que nunca había oído hablar. No era nuestra dirección actual o nuestra dirección anterior. De hecho, había sido enviado a un apartamento. Ni yo ni mi esposo habíamos vivido en un apartamento mientras él tenía cobertura de salud con United Healthcare. Cuando pregunté qué tenía que hacer para actualizar la dirección, el representante me informó que mi esposo tendría que llamar a su empleador y solicitar que la dirección se actualice a través de ellos. Le pregunté qué hace si ya no trabaja para ese empleador y ya no tiene seguro de salud con United Healthcare, este es el caso durante más de un año y medio. El representante insistió en que esta era la única forma de actualizar la dirección que tenían en el archivo. Al darnos cuenta de que las probabilidades de que realmente recibamos el cuestionario eran escasas, le pregunté si podía enviarme una copia por fax. El representante cumplió.
Cuando sacé el fax de la máquina de fax, apenas podía creer mis ojos. Aquí, finalmente, fue nuestro boleto de oro, nuestro único medio para llegar al fondo de esta afirmación no remunerada. En cambio, lo que encontré fue una sola página con una casilla de verificación preguntando si mi esposo tenía alguna condición preexistente e instrucciones para completar la información indicada en las líneas a continuación que tenían una “X” al lado. Ninguna de las líneas a continuación tenía una “X” al lado de ellos.
volví a llamar, repití toda la historia de memoria y pregunté qué línea necesitaba completar. El representante me dijo que no lo sabía. No tenía forma de saber qué línea tenía que completar, porque no tenía ninguna forma de ver el cuestionario que nos habían enviado. Aparentemente, el representante anterior había fax sobre un cuestionario en blanco. Sintiendo que esto iba a terminar mal, solicité hablar con un supervisor. Me dijeron que un supervisor me devolvería la llamada en 48 horas.
Cuando el plazo de 48 horas había ido y venía, decidí que había terminado de tratar con United Healthcare. Ciertamente, tenía que haber un grupo de defensores para ayudar a las personas en casos como este. Descubrí que la oficina del comisionado estatal de Virginia realmente ayudó a las personas con escenarios similares a los nuestros. Todo este tiempo, había mantenido notas sobre con quién hablé, cuando hablé con ellos, lo que me prometieron y lo que realmente sucedió. Tomé mis notas y las escribí en una carta que envié a la oficina del Comisionado de Estado, quien luego envió mi carta a United Healthcare. Cualquier correspondencia de este punto estaría mediada por la Oficina del Comisionado de Estado.
En una semana, recibimos una respuesta de United Healthcare, que nos había sido enviados a través de la oficina del comisionado estatal. En su respuesta, United Healthcare esencialmente rogó que esto no se convierta en una queja formal contra la compañía, y que analizarían la situación y llegarían a una resolución dentro de los 45 días. Prometieron enviar una carta indicando su decisión final sobre el reclamo al comisionado estatal, quien luego nos la enviaría.
finalmente comencé a sentir una sensación de esperanza. Tal vez, solo tal vez, esta sería la respuesta y pronto esta pesadilla terminaría. Finalmente sentí que alguien me respaldaba y me estaba escuchando. Mientras esperábamos, recibimos un proyecto de ley de Doctor para un copa, que tomamos como una buena señal. Tal vez United Healthcare finalmente estaba procesando el reclamo y ahora los médicos estaban enviando nuestra parte del proyecto de ley. Inmediatamente pagamos el monto adeudado y esperamos la carta final de United Healthcare. Pero luego pasaron los 45 días sin recibir nada. De hecho, han pasado unos 6 meses y todavía no hemos tenido noticias de United Healthcare. Sé que debemos elevar este problema al siguiente nivel, pero me temo que estamos sucumbiendo a las tácticas desgaste de la compañía de seguros de salud. Si hacen las cosas lo suficientemente difíciles, las personas dejarán de luchar contra las afirmaciones inadecuadas.
Mientras tanto, sé que no estamos solos. Descubrí United Healthcare, niega más reclamos que cualquier otra compañía de seguros de salud. Negan la friolera del 14.4% de sus reclamos, mientras que el promedio nacional es del 4%. Esta experiencia me ha agrado por completo al seguro de salud por completo. Pagamos fielmente nuestras primas cada mes, y la única vez que necesitábamos un seguro de salud, no llegaron. No solo no llegaron, sino que nos han luchado en todo el camino mientras tomamos nuestro dinero, y han arruinado el crédito de mi esposo.
ninguno de nosotros tenemos un seguro de salud actualmente. Más bien, veo el seguro de salud de la misma manera que hago el Seguro Social: es una buena idea, pero no cuento que esté allí cuando lo necesito. Es todos los hombres para sí mismo en estos días. Prefiero poner el dinero que habría gastado en primas mensuales de seguro de salud en una cuenta de inversión y darle mucho uso a ese dinero, así que si lo necesitamos por razones de salud más adelante, podemos contar con que esté allí.
Fuentes: “¿Crees que estás asegurado? Tal vez no”. – Marzo de 2007 Edición de Money Magazine de Walter Updegrave y Kate Ashford
