El seguro es confuso. Fui ejecutivo en el campo durante 25 años y uno de los departamentos que administré fue el servicio al cliente. Según la actividad de ese departamento, repetiría que el seguro es confuso. Parte del problema es, como con cualquier campo, que el seguro tiene su parte de “lenguaje interno” mejor conocido como “babble techno”.
El objetivo de este artículo no es tratar de explicar el seguro, las personas escriben entero entero. Libros para tratar de hacer eso, más bien, quiero examinar una parte muy pequeña de la dinámica del seguro y el papel que desempeña en el sistema de entrega con respecto a la atención médica. Me gustaría ver la “cláusula de condición preexistente”.
suponiendo que uno es demasiado joven para ser cubierto por Medicare, una persona generalmente obtendrá un seguro de salud individual a través de una compañía de seguros de salud u lo obtendrá a través de su empleador. El problema desde el punto de vista de la compañía de seguros, particularmente con respecto a la cobertura individual, es que las personas a menudo buscan cobertura cuando ellos o un ser querido necesitan atención. Esto se llama “antiselección”.
El concepto puro y básico del seguro es que muchas personas se unen y agrupan su dinero. Existe una “norma” en cuanto al número que necesitará tratamiento que permita a la compañía de seguros sobrevivir y obtener ganancias. Además, las tasas seguirán siendo las mismas o solo se inflarán para reflejar la economía. Cuando una empresa se ve afectada con una gran cantidad de antiselección, las probabilidades son mucho más probables de que el tratamiento médico necesario cambie la perspectiva positiva para la empresa y los asegurados.
para evitar que ocurra la antiselección, las empresas emplean una provisión de póliza llamada la cláusula de condición preexistente. Esta cláusula exonera a la compañía para pagar las condiciones médicas que existen en el momento del inicio de la póliza.
Para ayudar a uno a comprender el seguro, es una buena idea comprender la “estructura” del sistema. Si bien el gobierno federal ocasionalmente se involucra con el seguro de salud, es en una gran operación controlada por el estado. Cada estado tiene un comisionado de seguro que controla la legislación estatal y monitorea la operación y el cumplimiento de las compañías de seguros. 1996 aprobado por el Congreso durante la Presidencia de Clinton.
Hippa básicamente establece que una condición preexistente solo puede clasificarse como una condición que estaba en vigencia seis meses antes de la fecha efectiva de la política y, además, a la misma. Solo se puede excluir por un año después de la fecha de vigencia de la política. (Una excepción sería un afiliado tardío) Debe reconocerse que esta protección de HIPPA solo se aplica a los planes patrocinados por el empleador y los programas individuales patrocinados por el gobierno. Las pólizas de seguro de salud individual que las personas compran por su cuenta no están protegidas por HIPPA. Los planes individuales que no están bajo protección HIPPA pueden excluir una condición de forma permanente.
¿Qué significa todo esto? Cuando uno completa una solicitud de seguro de salud que brinda cobertura completa, se les hace preguntas médicas relacionadas con su historial médico. Si una persona es honesta y enumera una condición preexistente, simplemente seguirá las pautas de la póliza para la ejecución, sin embargo, si una persona no enumera una condición, a través de un procedimiento admitido y “buscado por permiso”, la compañía de seguros puede verificar un La Oficina Médica Virtual de la Salud People Called the Medical Information Bureau y a través de los métodos de búsqueda de información localiza dicho historial médico.
El propósito de este artículo es examinar la cláusula de condición preexistente. Es bastante sencillo y mientras las personas entiendan las reglas que generalmente no se sorprenderán.
Si seguimos los procedimientos con respecto al procesamiento de políticas, creo que obtenemos más información de la que negociamos . La persona que evalúa y aprueba una solicitud de salud se llama suscripción médica. Cuando un titular de la póliza tiene un reclamo, es procesado por un examinador de reclamos. La mayoría de las empresas pasan más tiempo examinando reclamos que la suscripción; La razón es obvia. En el momento del reclamo, una condición preexistente puede presentarse o puede conducir a otras condiciones. La reclamación puede mostrar que el asegurado no fue honesto al momento de la aplicación que requería mucha investigación costosa y lenta. Si una persona era lo suficientemente deshonesta, la política puede ser “rescindida”; Nunca sucedió.
muchas veces, cuando se procesan las reclamaciones, lleva mucho tiempo obtener la resolución y, a menudo, las agencias de recolección ya están utilizando técnicas de recolección antes de que el reclamo se resuelva. Sin embargo, la otra implicación importante para el consumidor es la sobrecarga de un número excesivo de examinadores de reclamos. Los números pueden ser asombrosos y afectar el resultado final de la compañía hasta el punto de que hay aumentos de tarifas necesarios.
En el estudio de la cláusula preexistente, esperaba no solo compartir una cláusula que nos afecte a la mayoría de nosotros y nuestra salud seguro, pero para demostrar el funcionamiento interno del procesamiento de pólizas y reclamos en relación con las pautas de póliza y el costo para el consumidor.
